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Allgemeine Informationen zu ME/CFS 

 

Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue Syndrom (ME/CFS) ist eine komplexe, schwere multisystemische Erkrankung, die zu einem hohen Grad körperlicher Behinderung führen kann und mit zahlreichen lebensbeeinträchtigenden Symptomen einhergeht. Die WHO (World Health Organisation) stuft ME/CFS seit 1969 als neurologische Erkrankung ein. Der ICD Code lautet G 93.3.[1] Im Kontext der Pandemie kommen seit Frühjahr 2020 immer mehr Betroffene hinzu. Weltweit sind mehrere Millionen Menschen betroffen. In Deutschland waren schon vor Pandemiebeginn laut der deutschen Bundesregierung ca. 300-400.000 Menschen an ME/CFS erkrankt, darunter 40.000 Kinder und Jugendliche.[2,49] Aktuelle Zahlen gibt es nicht, da seitens des Gesundheitssystems die Daten nicht erhoben werden. Man geht von bereits mehreren Hunderttausend aus, die durch die Pandemie (Stand Juli 2022) dazu gekommen sind. ME/CFS ist relativ weit verbreitet und betrifft ca. 0,4 bis 0,8 Prozent der Bevölkerung.[3]

ME/CFS verursacht auch einen signifikanten ökonomischen Schaden von ca. 7,4 Milliarden Euro pro Jahr! Diese realistische Annäherung lässt sich aus verschiedenen Studien ableiten.[4,5,6] In einer Einschätzung werden volkswirtschaftliche Kosten von bis zu 40 Mrd. € im Jahr für die EU geschätzt, indem sie die Kosten einer britischen Studie extrapolieren.

Diese Zahlen sind jedoch vor der Pandemie entstanden und beinhalten nicht die zahlreichen Neuerkrankungen durch das Post Covid Syndrom, das auch zu ME/CFS führen kann.


Die Versorgungslage für Patient*innen ist absolut unzureichend: Deutschlandweit gibt es zum aktuellen Zeitpunkt (Juli 2022) zwei Schwerpunktzentren eine Anlaufstelle für Kinder und Jugendliche in München und eine reine Diagnoseambulanz für Betroffene aus Berlin und Brandenburg. Zum Vergleich: Für Multiple Sklerose, welches 250.000 Betroffene hat, gibt es in Deutschland 217. Für ME/CFS wurden in Deutschland 55 Publikationen auf pubmed veröffentlicht, während es für MS in demselben Zeitraum 18089 waren.[7] Dafür gibt es verschiedene Gründe: Zum einen liegt es daran, dass so gut wie keine Forschungsgelder für ME/CFS bereitgestellt werden (das gilt auch für andere Länder). ME/CFS kommt zudem in der medizinischen Lehre zu kurz und wird an manchen Lehrstühlen fälschlicherweise als psychosomatische Erkrankung eingeordnet.

 

Es gibt keine zugelassenen Medikamente und keine eigenständige medizinische Leitlinie. Das Europäische Parlament verabschiedete 2020 eine Resolution zur Anerkennung und Erforschung von ME/CFS und beschrieb die Erkrankung als „verborgenes Problem im Gesundheitssystem“[8].

 

Die Deutsche Gesellschaft für ME/CFS hat wichtige Fakten und Studien für Berichterstattungen über ME/CFS zusammengestellt und macht auf mögliche Fallstricke für die Pressearbeit aufmerksam. Informationen dazu finden Sie hier

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Die multisystemische Erkrankung ME/CFS

ME/CFS-Betroffene leiden neben einer schweren „Fatigue“ (körperliche Schwäche, Entkräftung) unter zahlreichen neurokognitiven und immunologischen Symptomen sowie Symptomen einer Dysfunktion des autonomen Nervensystems.[9] ME/CFS ist nicht mit dem Einzel-Symptom der Fatigue zu verwechseln, das ein singuläres Symptom vieler chronisch-entzündlicher Erkrankungen sein kann - ein bekanntes Beispiel dafür ist die Multiple Sklerose, und auch bei Krebs als sogenannte „Tumor - Fatigue“ auftreten. 


Charakteristisch für ME/CFS ist die anhaltende Verstärkung der Symptome nach oder mit geringer körperlicher oder geistiger Anstrengung bzw. Belastung, also die krankhafte Unfähigkeit bei Bedarf ausreichend Energie zu produzieren.[10,11] Diese Belastungsintoleranz wird auch Post-Exertional Malaise (PEM) oder Post-Exertional Neuroimmune Exhaustion (PENE) genannt und führt zu ausgeprägter Schwäche, Muskelschmerzen, grippalen Symptomen, Herzrasen, Zittern und weiteren Symptomen, oft einhergehend mit einer Verschlechterung des Gesamtzustands. Typischerweise kann sie schon nach sehr geringer Belastung auftreten. Das Aktivitätsniveau ist dementsprechend massiv eingeschränkt. Kleine Aktivitäten wie Zähneputzen, der Versuch sich etwas zu essen zu machen, Duschen sowie einfache Haushaltstätigkeiten verschlimmern vorhandene Beschwerden oder lösen weitere aus. Einfachste Tätigkeiten sind nicht mehr möglich. Mittelschwer Betroffene können oft noch Besorgungen im Supermarkt erledigen oder kürzere Spaziergänge unternehmen, erleben aber anschließend häufig tagelange Verschlechterungen, die sie zur Bettruhe zwingen. Im ungünstigsten Fall erholen sich Betroffene nicht mehr von diesen "Crashes", die gesundheitliche Beeinträchtigung ist nicht reversibel. Für Schwerstbetroffene kann die Post-Exertional Malaise bereits durch das Umdrehen im Bett oder die Anwesenheit einer weiteren Person im Raum ausgelöst werden. Die Post-Exertional Malaise tritt oft mit Zeitverzögerung auf, kann aber auch direkt nach Anstrengung ausgelöst werden. Mehr als die Hälfte der Betroffenen sind nicht mehr arbeitsfähig, Kinder nicht in der Lage in die Schule zu gehen. Eine große Gruppe von Patienten ist auf einen Rollstuhl angewiesen und viele sind ans Haus oder vollständig ans Bett gebunden.[12,13]

Symptome von ME/CFS 

 

Die Liste der Symptome bei ME/CFS ist sehr lang und schwerwiegend. Folgende Auflistung der Symptome orientiert sich an den Kanadischen Konsenskriterien für ME/CFS [14] und an der Internationalen Konsensleitlinie für Ärzt*innen [15]. Nicht jeder ME/CFS-Betroffene hat alle Symptome. Vorkommen, Art und Intensität variieren. Hier ein Ausschnitt: 

 

Kernsymptom:

Post-Exertional Malaise (PEM) - Post-Exertional Neuroimmune Exhaustion (PENE) Zustandsverschlechterung nach und mit Belastung, auch Belastungsintoleranz genannt, krankhafte Entkräftung, Verschlimmerung mit Belastung

Orthostatische Intoleranz / Posturales Tachykardie Syndrom / Symptome der Fehlfunktionen des autonomen Nervensystems:

  • Tachykardie (Herzrasen, Herzratenanstieg, Herzaussetzer)

  • Blutdruckentgleisung

  • Dreh- und Lagerungsschwindel

  • Atemnot (zentrale Apnoe, Dyspnoe = „Lufthunger“)

  • Sehstörungen

  • extreme Blässe

  • Synkopen (Ohnmacht)

  • Darmstörung

  • Blasenstörung

 

Neuroendokrine Symptome:

  • gestörte Anpassung der Körpertemperatur 

  • Verlust von thermostatischer Stabilität

  • Schwitzen, fiebriges Gefühl, aber auch Schwitzunfähigkeit, Frieren

  • schlechte Verträglichkeit von Hitze und Kälte

  • kalte Hände oder Füße

Schlafstörungen:

  • Gestörte Schlafmuster, Einschlafstörungen und Durchschlafstörungen

  • veränderter Tag-Nacht-Rhythmus, nicht erholsamer auch unruhiger Schlaf

Neurologische/kognitive Symptome:

  • Motorische Störungen, Lähmungen

  • Brainfog, Einschränkung des Denkvermögens bis hin zum Verlust des Kurzzeitgedächtnisses

  • Wortfindungsstörungen

  • Konzentrationsstörungen

  • Sensibilitäts- und Wahrnehmungsstörungen

  • Überempfindlichkeit gegenüber Reizen (Licht, Geräusche, Berührung usw.)

Immunologische Symptome:

  • grippeähnliche Symptome

  • schmerzhafte oder geschwollene Lymphknoten

  • Halsschmerzen

  • Allergien

  • Überempfindlichkeit sowie Unverträglichkeit von Nahrungsmitteln, Medikamenten oder Chemikalien

Schmerzen:

  • Gelenke

  • Muskeln

  • Sehnen

  • Kopf

  • Nacken

  • Nerven

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Was sind mögliche Auslöser? 

 

„Myalgische Enzephalomyelitis / Chronisches Fatigue Syndrom (ME/CFS) ist eine Erkrankung, die sowohl Störungen des Zentralnervensystems (ZNS), des Immunsystems, des Zellenergiestoffwechsels als auch Störungen des Ionentransports sowie Herz-Kreislauf-Probleme aufweist, ferner gastrointestinale Störungen, kognitive Beeinträchtigungen, Myalgien, also Muskel- aber auch Gelenkschmerzen miteinschließt und mit orthostatischer Intoleranz zusammenhängt sowie mit Entzündungen und Störungen der angeborenen Immunität.“[10]


ME/CFS kann schleichend auftreten (ohne scheinbar erkennbaren Auslöser), oft steht aber ein Infekt oder mehrere Infektionen am Beginn der multisystemischen Erkrankung. Hierbei wird auch eine Reaktivierung endogener Viren (etwa EBV oder anderer humaner Herpesviren, aber auch Enteroviren oder Retroviren), die sekundär zur Immunaktivierung beitragen, diskutiert. Einer der Hypothesen der Chronifizierung von ME/CFS ist also die der reaktivierten und persistierenden Infektionen.[16,17,18,19,20] Nicht nur Virusinfektionen sind bekannte Trigger, sondern auch bakterielle - darunter auch Borreliose und Co-Infektionen - und parasitäre Infektionen sowie Pilzinfektionen.[21,22] Bezüglich des Krankheitsmechanismus wird - als eine von vielen Möglichkeiten - eine Autoimmunreaktion bzw. Fehlreaktionen des Immunsystems diskutiert: Herausgefunden wurde, dass bestimmte Autoantikörper bei Betroffenen auftreten, die sich gegen das eigene System richten.[23] Diese Autoantikörper

haben u. a. Einfluss auf das autonome Nervensystem und auf die Gefäßregulation. Seit Frühjahr 2020 hat sich der Begriff Long Covid eingeprägt und er beschreibt die andauernde Entkräftung sowie das Auftreten zahlreicher schwerer Symptome ebenfalls nach einer SARS-CoV-2 Infektion.[24,25] Viele der Long Covid-Betroffenen weisen das Vollbild von ME/CFS auf. Die erwähnten Autoantikörper [26] tauchen auch hier auf. Ferner kommen Schädigungen der Gefäßwände [27], Mikrothromben, sogenannte „Microclots“, hyperaktivierte Blutplättchen und die eingeschränkte Verformbarkeit der roten Blutkörperchen und gestörte Mikrozirkulation als mögliche zugrundeliegende Krankheitsmechanismen in Frage [28,29]. Die verschiedenen Erklärungsansätze schließen sich gegenseitig nicht aus.

Als Auslöser von ME/CFS sind ferner Unfälle, Operationen, Impfungen (z.B. Post-Vac-Syndrom [21]) sowie Schäden durch Chemikalien oder Medikamente bekannt, darunter spielen Fluorchinolone eine Rolle.[30,31] Kombinationen der verschiedenen Auslöser sind denkbar.

 

Als vermittelnde Mechanismen werden bei ME/CFS darüber hinaus auch Schädigungen der Mitochondrien - den „Kraftwerken unserer Zellen“ - in Betracht gezogen. In Untersuchungen wurden sowohl bei ME/CFS als auch Long Covid Patient*innen Anomalien in den Mitochondrien ausfindig gemacht.[32,33]


Es gibt neben den Hinweisen auf vaskuläre Unterversorgungen und Dysfunktionen bei der Energiegewinnung in der Zelle, ebenso Hinweise auf Veränderungen im Hormonsystem und auf eine veränderte Zusammensetzung der Bakterien im Darm.[34] Es können ferner Auffälligkeiten bei der Bildgebung des Gehirns gezeigt werden und genetische Komorbiditäten wie u.a. das Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) vorkommen.[35,36] Als weiterer Auslöser, aber auch als Folge der Chronifizierung von ME/CFS gilt die Halswirbelsäulen-Instabilität. Ferner sind möglicherweise weitere genetische Prädispositionen von Bedeutung und natürlich alle denkbaren Kombinationen der genannten Faktoren. Nicht selten geht geradezu eine Verkettung verschiedener Trigger und „Schläge“ der Erkrankung ME/CFS voraus.

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Komorbiditäten von ME/CFS 

„Auf pathobiologischer Ebene ist ME/CFS nicht weniger komplex. In verschiedenen Studien wurde unter anderem über Hinweise auf zerebrale Hypoperfusion, zerebrale Hypertonie, autonome Dysregulation, muskuläre, metabolische und mitochondriale Dysfunktion, entzündliche Stimulation, Redox-Ungleichgewicht, Immunanomalien, Small-Fiber-Neuropathie und endotheliale Dysfunktion berichtet (Komaroff und Lipkin, 2021). Tatsächlich kann ME/CFS unterschiedlich als Enzephalopathie, Myopathie, Dysautonomie, Mitochondriopathie, Vaskulopathie oder Immunopathie beschrieben werden -  was die Frage aufwirft, wie all diese „Pathologien“ zusammenpassen und welche vor- oder nachgelagert sind.“[37]

 

ME/CFS zeigt ausführliche Überlappungen zu den Krankheitsbildern wie das Posturale Orthostatische Tachykardie Syndrom (POTS) und Fibromyalgie, und bei etwa 50 % der Patient*innen mit POTS und Fibromyalgie wird über objektive Hinweise auf Small-Fiber-Neuropathie (SFN) berichtet.[38] Weitere Dysfunktionen können sein: Mangelhafte Blutversorgung des Gewebes, verringerte Herzleistung, entzündliche Prozesse im Gehirn sowie in den Nerven. 
 

Small-Fiber-Neuropathie

 

Die Small-Fiber-Neuropathie kann sehr schmerzhaft sein und ist unter anderem durch folgende Symptome gekennzeichnet: Nervenschmerzen, „pins and needles“, Muskelzuckungen, innere Vibrationen und Zittern, Tinnitus, Kopfgeräusche, Brennen auf der Haut und in den Extremitäten, zudem gastrointestinale Beschwerden, vermehrtes oder reduziertes Schwitzen bis hin zur Schwitzunfähigkeit, neuropathischer Juckreiz, Hautveränderungen oder auch Fatigue. Sie ist, so nimmt man an, u.a. Folge der gestörten Blutversorgung kleinster Nervenfasern, die den gesamten Körper durchlaufen oder/und Schädigungen der Nerven.[39,40,41]

POTS / Posturales Tachykardie-Syndrom / Fehlfunktion des autonomen Nervensystems 

 

Eine sehr häufige Auffälligkeit bei ME/CFS ist eine Fehlfunktion des autonomen Nervensystems. Bei aufrechter Position und bei Aktivität kommt es zu einem extremen Anstieg der Herzrate oder auch einem Abfall des Blutdrucks. Sitzen und Stehen sind daher bei schwereren Betroffenen kaum mehr möglich. Die Symptome sind u.a. Herzrasen, Benommenheitsgefühle, Kopfschmerzen (auch Migräne), Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen, Bewusstseinsverluste. Meist kommt noch eine Reihe weiterer Beschwerden, auch anderer Organsysteme, dazu. Z.B.: Atemnot, Konzentrationsstörungen, Muskelschmerzen, Zittern, allgemeines Schwächegefühl, Verschlimmerung der Symptome bei Hitze, Verschlimmerung der Symptome nach dem Essen.[42]


 

Kraniozervikale Instabilität

 

Ferner wird angenommen, dass bei einer Gruppe von Patient*innen Hypermobilität  - hier auch das Ehlers-Danlos-Syndrom - und die kraniozervikale Beeinträchtigung mit ME/CFS überrepräsentiert sind und dass ein großer Teil dieser Patient*innen einen Grad an intrakranieller Hypertonie (IH) haben könnte, was die vielen typischen ME/CFS-Symptome und auch die Fehlregulation des autonomen Nervensystems erklären könnte. Eine Studie von 2020 untersucht diese Annahme und konzentriert sich auf den Zusammenhang mit der u.a. mechanischen, strukturellen Pathophysiologie.[43] Möglich ist auch, dass durch u.a. Gewebs-, Kollagen- und Zellschäden, verursacht durch die anhaltenden bzw. reaktivierten Infektionen, aber auch durch Medikamente, die Bänder und das Bindegewebe geschädigt werden und es somit zu einer Instabilität der Halswirbelsäule kommt, auch mit Folgen für den Hirndruck, für die Hirnstammkompression und einer Vagusnerv-Fehlfunktion. Auch Unfälle können Instabilitäten verursachen.[44,45,46]

MCAS / Mast-Zell-Aktivierungs-Syndrom

 

Auch das Mastzell-Aktivierungs-Syndrom (MCAS) kann mit ME/CFS und den Fehlfunktionen des autonomen Nervensystems verbunden sein und wird dementsprechend mit neurologischen Symptomen, auch orthostatischer Intoleranz, Schmerzen und kognitiven Beeinträchtigungen in Zusammenhang gebracht. Der Ursprung dieser Symptome ist auch hier nicht gut verstanden und kann viele Ursachen haben (inkl. der oben genannten). Viele Betroffene klagen zudem über Probleme mit Histamin in der Nahrung und Histaminliberatoren. Unverträglichkeiten kommen hinzu, allergische Reaktionen nicht nur auf Nahrung, sondern auch auf Medikationen, Düfte, Seifen usw. Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, Juckreiz, Hautausschläge, Kreislaufbeschwerden, aber auch Denkschwierigkeiten sowie extreme Fatigue zählen zu den Symptomen.[47,48]

Das Leid der Betroffenen

 

ME/CFS betraf bereits vor der Pandemie  weltweit mehr als 20 Millionen Menschen und durch Long Covid werden es immer mehr. Das Leben mit ME/CFS und den genannten überlappenden Krankheitsbildern findet in einer extrem begrenzten Hülle von Energie und Funktionalität statt. Es ist mehr als herausfordernd, schmerzhaft und oft mit viel Leid verbunden. Die Ursachen und Auswirkungen der mit der schweren Belastungsintoleranz einhergehenden Erkrankung sowie die überlappenden Komorbiditäten sind im Praxisalltag von Ärzt*innen und bei Behörden erschreckenderweise kaum bekannt. Die Situation der Betroffenen ist geprägt von fehlender medizinischer Betreuung, die Folge von mangelndem politischem Interesse, nicht stattfindender Aufklärung sowohl der betroffenen Berufsgruppen als auch der Allgemeinheit ist und Auswirkungen auf alle zwischenmenschlichen Bereiche hat. Es gibt weder angemessene Forschung noch ausreichendes Bewusstsein in der Gesellschaft über die Schwere der Erkrankung. Sowohl medizinische Versorgung als auch Unterstützung durch etwa Pflegedienste ist mangelhaft bis gar nicht vorhanden. Der Grad an sozialer Isolation ist extrem hoch und kommt erschwerend hinzu. Das Leid der Betroffenen bleibt der Öffentlichkeit meist verborgen, da die schwer Betroffenen am Leben in der Gesellschaft nicht mehr teilnehmen können. 

Stand: 02.Juli 2022

Der Text erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

[1]     Carruthers BM, van de Sande MI, De Meirleir KL, Klimas NG, Broderick G, Mitchell T, et al.

         Myalgic encephalomyelitis: international consensus criteria. J Intern Med. (2011) 270:327–38.

         doi: 10.1111/j.1365-2796.2011.02428.x https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21777306/

[2]     Dr. Michael Stingl, Neurologe Wien, Homepage: http://www.neurostingl.at

[3]     Deutsche Gesellschaft für ME/CFS, https://www.mecfs.de

[4]     https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34648976/

         Pheby et al. The Development of a Consistent Europe-Wide Approach to Investigating

         the Economic Impact of Myalgic Encephalomyelitis (ME/CFS):

         A Report from the European Network on ME/CFS (EUROMENE). Healthcare 8, no. 2: 88

[5]     https://www.europarl.europa.eu/news/en/press-room/20200615IPR81245/me-cfs-meps-call-for-more-

         funds-for-research-into-complex-illness, abgerufen am 03.09.2020

[6]     McCrone et al. The economic cost of chronic fatigue and chronic fatigue syndrome in UK primary care.

         Psychol. Med. 2003, 33, 253–261

[7]     Folien Vortrag Prof Scheibenbogen beim Fachgespräch des Bundestag am 06.07.2022

         https://youtu.be/9am-95MccP0, abgerufen am 09.07.2022

[8]     Entschließung des Europäischen Parlaments vom 18. Juni 2020 zu zusätzlichen Finanzmitteln

         für die biomedizinische Forschung zu der Krankheit Myalgische Enzephalomyelitis

         (https://www.europarl.europa.eu/doceo/document/TA-9-2020-0140_DE.html), abgerufen am 07.08.2020.
[9]     Deutsche Gesellschaft für ME/CFS

[10]   Herbert Renz-Polster, Marie-Eve Tremblay, Dorothee Bienzle8 and Joachim E. Fischer

         https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fncel.2022.888232/full

[11]   https://www.cdc.gov/me-cfs/symptoms-diagnosis/symptoms.html

[12]   https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0306987715003825?via%3Dihub

[13]   Deutsche Gesellschaft für ME/CFS e.V, https://www.mecfs.de/was-ist-me-cfs/

[14]   https://cfc.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/kompetenzzentren/cfc/Landing_Page/

         Kanadische_Kriterien_mitAuswertung.pdf

[15]   https://www.me-international.org/uploads/1/2/7/6/127602984/ic_primer_german_translation.pdf

[16]   Herbert Renz-Polster, Wolfgang Broxtermann & Uta Behrends,

         Myalgische Enzephalomyelitis / Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS)

         Chronische Erschöpfung bedeutet nicht, einfach nur müde zu sein

         https://link.springer.com/article/10.1007/s15014-022-4043-z 

[17]   / R.A. Underhill https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0306987715003825?via%3Dihub

[18]   Amy Proal, Michael van Elzakker: Pathogens Hijack Host Cell Metabolism:

         Intracellular Infection as a Driver of the Warburg Effect in Cancer and Other Chronic Inflammatory

         Conditions https://ij.hapres.com/htmls/IJ_1341_Detail.html

[19]   Nuno Sepúlveda , João Malato, Franziska Sotzny, Carmen Scheibenbogen et al.

         Revisiting IgG Antibody Reactivity to Epstein-Barr Virus in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue

         Syndrome and Its Potential Application to Disease Diagnosis

         https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2022.921101/full

[20]   Amy Proal, Michael van Elzakker, Long COVID or Post-acute Sequelae of COVID-19 (PASC):

         An Overview of Biological Factors That May Contribute to Persistent Symptoms,

         https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmicb.2021.698169/full

[21]   Amy Proal, Trevor G Marshall, Paul James Albert, https://www.researchgate.net/publication/226416035_

         Autoimmune_Disease_and_the_Human_Metagenome

[22]   Amy Proal, Trevor G Marshall, https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2018.00373/full

[23]   Prof. Carmen Scheibenbogen, Klaus Wirth, https://www.sciencedirect.com/science/article

         /pii/S1568997220300823  

[24]   https://www.vox.com/22369734/long-hauler-covid-vaccine

[25]   https://www.nytimes.com/interactive/2022/02/19/science/long-covid-causes.html

[26]   MadlenLoebe , Hans-DieterVolk, Øystein Fluge, OlavMellaf, Carmen Scheibenbogen et al,

         https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889159115300209?via%3Dihub

[27]   Carmen Scheibenbogen et al.https://translational-medicine.biomedcentral.com/articles/10.1186

         /s12967-022-03346-2

[28]   Massimo Nunes, Arneaux Kruger, Amy Proal, Douglas Kell, Etheresia Pretorius,

         https://www.researchsquare.com/article/rs-1727226/v1

[29]   Christian Mardin, Marianna Lucio, Gerd Wallukat, Martin Kräter, Jochen Guck, Bettina Hohberger

         et al. LongCOVID: Association of Functional Autoantibodies against G-Protein-Coupled

         Receptors with an Impaired Retinal Microcirculation, https://www.mdpi.com/1422-0067/23/13/7209

[30]   Kathrin Bauschab, Gernot Bonkatbc, https://smw.ch/article/doi/smw.2022.w30126

[31]   Stefan Pieper, Fluoroquinolone-Associated Disability FQAD: Pathogenese, Diagnostik, Therapie

         und Diagnosekriterien

[32]   Can our mitochondria help to beat long Covid? (Article contains David Systrom Research)

         https://www.theguardian.com/science/2022/jun/26/can-our-mitochondria-help-to-beat-long-covid?

         utm_term=Autofeed&CMP=twt_gu&utm_medium&utm_source=Twitter#Echobox=1656250324

[33]   Bhupesh K. Prusty et al. https://www.nature.com/articles/s41586-022-04667-4#disqus_thread

[34]   Michael Stingl, http://www.neurostingl.at

[35]   Herbert Renz-Polster et al. , https://link.springer.com/article/10.1007/s15014-022-4043-z

[36]   Alan Hakim, Inge De Wandele, Chris O’Callaghan, Alan Pocinki, and Peter Rowe,

         Chronic Fatigue Syndrom in Ehlers Danlos Syndrome Hympermobile Type and Hypermobility

         Spectrum Disorder, https://www.ehlers-danlos.com/2017-eds-classification-non-experts/

         chronic-fatigue-ehlers-danlos-syndrome-hypermobile-type/

[37]   Quelle u.a. Herbert Renz. Polster et al.,

         https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fncel.2022.888232/full
[38]   Insights From Invasive Cardiopulmonary Exercise Testing of Patients With Myalgic         

         Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome, Chest Journal u.a Anne Louise Okalander, David.M.

         Systrom, https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)00256-7/fulltext

[39]   Cort Johnson, Immune Cells May Be Killing the Small Nerve Fibers in Fibromyalgia,
         https://www.healthrising.org/blog/2022/04/29/natural-killer-small-nerve-fibers-fibromyalgia/

[40]   Cort Johnson, Is Fibromyalgia and Chronic Fatigue Syndrome Actually Small Fiber Polyneuropathy?
         https://www.healthrising.org/blog/2020/07/08/fibromyalgia-chronic-fatigue-syndrome-small-fiber-

         polyneuropathy/

[41]   Anne Louise Oaklander, Maria Nolano, Scientific Advances in and Clinical Approaches to

         Small-Fiber Polyneuropathy: A Review, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31498378

[42]   https://www.pots-dysautonomia.net

[43]   Björn Bragée, Anastasios Michos, Robert Szulkin, Bo C. Bertilson et al., Signs of Intracranial

         Hypertension, Hypermobility, and Craniocervical Obstructions in Patients With Myalgic

         Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome,

         https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.00828/full

[44]   https://me-pedia.org/wiki/Craniocervical_instability

[45]   Alan Hakim, Inge De Wandele, Chris O’Callaghan, Alan Pocinki, and Peter Rowe, adapted by

         Benjamin Guscott; revised by Alan Hakim, December 2019
         https://www.ehlers-danlos.com/2017-eds-classification-non-experts/

         chronic-fatigue-ehlers-danlos-syndrome-hypermobile-type/

[46]   https://jenbrea.medium.com/how-infection-can-damage-the-cervical-spine-d43d3dac5734

[47]   https://mcas-hope.de

[48]   Peter Novak et al. Mast cell disorders are associated with decreased cerebral blood flow and

         small fiber neuropathy

[49]   https://www.bundestag.de/presse/hib/kurzmeldungen-896264#:~:text=Gesundheit%2F

         Antwort%20%2D%2019.05.2022%20(hib%20255%2F2022)&text=Die%20Diagnostik

         %20des%20Krankheitsbildes%20ME,der%20CDU%2FCSU%2DFraktion. (27.Juli 2022)